Aanvraagformulier bruikleen/huur duofiets

Vul onderstaand formulier in en druk op verzenden.

Eventueel telefonisch aanmelden kan natuurlijk ook :

telefoonnummer 06-30226128

Voor de verhuurvoorwaarden klik hier

Naam

Adres

Postcode en Woonplaats

Telefoon

E-mail

Aantal/soort fiets

Leendatum:

Tijdstip van ophalen:

Van

Tot

Plaats van uitgifte: Kastanjehoutstraat 2 a 5706XZ Helmond

Let op: Bij ophalen vragen wij om een handtekening en (kopie)-Id

Soort ID

Paspoort

ID kaart

Rijbewijs

Kosten: (Door verhuurder in te vullen)

Handtekening van huurder of bruikleennemer

Ik heb de algemene voorwaarden voor huur/bruikleen van de Stichting Duofietsen Helmond gelezen. Door onderstaande knop aan te vinken gaat ik hiermee akkoord.

akkoord huur voorwaarden

Bankrekening NL59 RABO 0316 9394 12 t.n.v. Stichting Duofietsen Helmond

Onze Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.

De huur van de duofietsen kunt u (na akkoord verhuurder) ook betalen via de QR code die hiernaast staat.

Aanvraagformulier bruikleen/huur duofiets

Het adres van onze duofietsenstalling: